Před nějakým časem se na nástěnce ŽMM rozhořela debata na téma vícečetných císařských řezů. A rizik s tím souvisejících. A morálních problémů s tím souvisejících. Kolikrát naříznutá děloha ohrožuje život matky? Kdy je překážkou dalšího těhotenství? A jak se vyhnout dalšímu početí, když metoda přirozeného plánování rodičovství selhává? Co dělat, když lékaři přijdou s nabídkou sterilizace? Požádala jsem o odpovědi na některé tyto otázky MUDr. Ivanu Čadkovou, lékařku z gynekologicko-porodnického oddělení Nemocnice Milosrdných bratří v Brně. I když možná nenabídne řešení do každé situace, snad alespoň osvětlí některé problémy ze svého pohledu lékařky s dlouhodobou praxí. 

Paní doktorko, pro začátek bych se Vás zeptala: jaké jsou nejčastější příčiny císařských řezů? Dá se jim nějak předcházet?

Císařský řez provádíme obecně v případě, že by porod přirozenou cestou (vaginálně) vážně ohrozil zdraví nebo i život rodičky nebo dítěte. Velká část proto připadá na situace, kdy porod nepostupuje správně a/nebo jsou zde příznaky hrozící nebo už počínající hypoxie (nedostatku kyslíku) plodu, vzácněji rychle postupující zhoršení zdravotního stavu matky, neřešitelné adekvátně rychlým porodem vaginálním. Menší část jsou případy, kdy víme už dopředu, že by k takovému ohrožení velmi pravděpodobně mohlo dojít (např. těžké změny na sítnici, stavy po neurochirurgických, ortopedických a některých jiných operacích, vážné onemocnění srdce apod., zjevný nepoměr mezi velikostí plodu a prostorností porodních cest, nesprávné uložení plodu vzhledem k porodním cestám, patří sem i případy po opakované operaci na děloze nebo jistá část předčasných porodů, vícečetných těhotenství, atd.).

Dosti široká je "šedá zóna", kdy je na posouzení porodníka, vždy s přihlédnutím k postoji řádně poučené rodičky, jestli se lze bez nepřístojného rizika o vaginální porod alespoň pokusit, nebo císařský řez provést plánovaně. V poslední řadě je zde malá část žen, které á priori odmítají rodit přirozenou cestou. Mohou za tím být hluboké psychické příčiny, až bloky, které nemohou překonat, jindy ale může jít jen o nedorozumění, nesprávné zpracování nesprávných informací...

Pravděpodobně nelze císařskému řezu "předcházet", snad jen mohu doporučit kooperativní, spolupracující, otevřený přístup k porodu: ta kooperace probíhá při fyziologickém porodu na obdivuhodně široké bázi - všechny složky těla se účastní, myslí počínaje a prsty nohou konče. Obdobně je potřebná spolupráce rodičky a jejího případného doprovodu s porodnickým týmem, všichni přece máme stejný cíl: zdravé dítě a zdravou maminku!

 

V našem společenství jsem udělala anketu ze které vyplynulo, že na 235 porodů připadlo 50 císařských řezů (tj. přibližně 21 %) při celkovém počtu 97 rodiček. Jednu operaci prodělalo 9 žen, dvě 10, tři 3 a čtyři císařské řezy mají za sebou 3 ženy. Deset žen z celkového počtu má za sebou jak císařský řez, tak fyziologický porod. (Zde je nutno zdůraznit, že anketa byla anonymní, takže jediná informace, kterou máme k dispozici je, že 10 žen má zkušenost jak s porodem SC, tak s fyziologickým, ale nemáme žádnou informaci o konkrétních počtech daného typu porodů ani o jejich pořadí pro tyto ženy.) Je to na české poměry standardní statistika? Kolik se v Česku případně u vás v porodnici provádí ročně císařských řezů a jak časté jsou opakované operativní porody?

 

Máte obdivuhodně standardní procento - na úrovni ČR se ročně narodí kolem 100 tisíc dětí a procento císařských řezů (sectio caesarea - SC) se pohybuje kolem 21%. Probíhá dlouhodobá vlastně celosvětová diskuse, jaké procento SC je optimální - v některých zemích totiž přesáhlo 30%, v některých zemích, zejména v privátních zařízeních, přesahuje 45-50%. To mělo již statisticky prokazatelné nepříznivé důsledky, ať už v okamžitých komplikacích (ty jsou po SC obecně četnější než po vaginálním porodu), nebo v následném těhotenství.

 

Zastoupení porodů vedených SC a vaginálně (celkový počet 235 porodů)
Počty porodů u jednotlivých žen**

Na druhé straně, jak je vypsáno v úvodu, SC je zde k tomu, aby zachránila dítě a/nebo matku, tj. ideálem rozhodně není "nula", to by totiž na druhé misce vah byly poškozené nebo zemřelé děti i matky (jak potvrzují statistiky i mnohé romány a jiná díla z dob minulých). V naší porodnici je procento SC tradičně relativně nízké, nejvíce jsme měli 18%, v posledních letech jich bývá 16% i méně. (Přijímáme všechny rodičky, nejen "fyziologické", s výjimkou střední a těžké nezralosti. Porody před ukončeným 35. týdnem patří do perinatologických center - na tyto předčasné porody, tj. i tato centra, se pak vztahuje císařských řezů více.)

 

Podívejme se nyní blíž na císařské řezy a především jejich důsledky pro další těhotenství. Můžete nám nějak laicky vysvětlit, jak jizva na děloze ovlivňuje její funkci při dalších těhotenstvích? A jak je to při dvoj či trojnásobném SC?

 

Budu muset uvést trochu anatomie: děloha má tvar "obrácené hrušky" - horní části říkáme tělo děložní, jeho stěnu tvoří převážně specificky uspořádaná svalovina, která představuje hlavní porodní sílu k vypuzení - porození plodu, zbytek je vazivo. Dolní část, tzv. hrdlo děložní, je naopak z větší části tvořeno vazivem. Během těhotenství musí být svalovina těla děložního uvolněná ("děloha měkká") a hrdlo pevné, při porodu je potřeba, aby tomu bylo právě naopak. Hrdlo musí změknout a postupně se zkrátit a uvolnit prostup hlavičky a následně celého plodu. Pokud hlavička nesestoupila do dolní části pánve, porod se "zastavil" anebo je nutné jej akutně ukončit, přistoupí se k SC s tím, že řez na děloze provádíme v tzv. dolním segmentu - roztažené dolní části děložní stěny. Vlákna vaziva i méně četné svaloviny zde probíhají převážně vodorovně, proto se dají od sebe odtáhnout a poranění není příliš agresivní. (Vzácně je třeba ránu rozšířit do tzv. "T-řezu" s naříznutím děložní stěny vzhůru, kdy musíme tamní svalová vlákna přetnout.) Vzniklým otvorem se dítě vybaví a rána se poté sešije. S jizvou je to jako s jinými jizvami na těle - drží, ale vazivo zde je méně pružné, může být tužší, zhrubělé, ovšem méně odolné v tahu. Při dalším těhotenství, a zejména pak porodu, kdy je tato oblast extrémně roztahována, nemusí odolat a může dojít k menší či větší trhlině (dolní segment je při porodu roztažen, a tudíž velmi tenký, jen několik mm, je obdivuhodné, že v drtivé většině případů vydrží).

Při opakovaném SC pronikáme do dělohy opět v této oblasti, je to stále nejšetrnější, ale co jsem uvedla o jizvě, platí u opakované jizvy násobně víc. I tak ale zůstávají trhliny dělohy velmi vzácnou komplikací (u neoperované dělohy 0,5-2/10 000 porodů, tj. 0,05-0,2 promile, u operované mnohonásobně více, 20-150/10 000 porodů, tj. 2-15 promile). Mnohem častější a rovněž velmi riziková je tzv. "chybná placentace": pokud se placenta vyvine i v oblasti jizvy, znamená to jednak zhoršený přísun kyslíku a živin k plodu, větší riziko jejího případného odchlípení, hlavně a většinou však následnou poruchu "odloupnutí" placenty od děložní stěny po porodu dítěte. Odstranění placenty si pak vyžádá operační zákrok v celkové anestezii, mnohdy provázený větší krevní ztrátou, v nejtěžších případech i nutností odstranit celou dělohu k záchraně života ženy.

 

Proč je standardně po jednom SC umožněn rodičce vaginální porod, když po dvou taková praxe už není běžná? Je riziko opravdu o tolik vyšší? Lze věc řešit individuálně, přihlédnout k aktuálnímu zdravotnímu stavu ženy a umožnit jí přirozený porod třeba i po dvou císařích? Co všechno by v takovém případě bylo potřeba vzít v potaz?

 

V ještě ne tak dávných dobách se razilo heslo: jednou SC, vždycky SC. Změna operační techniky a šicích materiálů umožnila nabídnout rodičce přirozený porod i po císařském řezu tam, kde tomu nebrání nějaký jiný důvod než je jen jizva na děloze. Jak jsem ale vysvětlila výše, je odolnost jizvy a riziko trhliny trochu "ruskou ruletou" (přesné populační statistiky se nevedou, frekvence může být uvedena v individuálních studiích, vždy jde ale jen o výřez z nějakého vzorku rodiček, navíc vzhledem k vzácnosti jevu i obtížnosti dohledat spolehlivě všechna data dochází k tzv. "chybě malých čísel" s nad- i pod-hodnocením frekvence). Musím zdůraznit, že statistika není to hlavní. Trhlina (a mnohé a mnohé další komplikace) je nepředpověditelná a čistě individuální záležitost. Musíme zkrátka u každé rodičky bedlivě sledovat stav její a rodícího se plodu a kontinuálně hodnotit a přehodnocovat, jestli je dosavadní průběh porodu a jeho přirozené pokračování pro oba životy bezpečný. "V porodnictví je možné všechno", tane mi na mysli staré úsloví - ano, určitě někdy došlo a jistě ještě někdy dojde k porodu přirozenou cestou i u maminky s více SC v anamnéze, ale není to bezpečná cesta. 

Napadá mě přirovnání k silničnímu provozu: přejít poslepu ulici - hlavní silnici - dálnici je možné, někdy to ale skončí špatně. Omezení rychlosti v určitých úsecích je "otrava", jeho nedodržení většinou projde bez následků, ale jindy přijde tragédie...

Ještě snad poznamenám, že tu nejsou na jedné straně "zlí porodníci", kteří nechtějí "dovolit" ženám rodit přirozeně - naopak, je největším přáním nás porodníků, aby co nejvíce porodů proběhlo co nejpřirozeněji, pokud možno bez našich zásahů. Ale realita života přináší mnoho rozličných situací, kdy věci neběží tak, jak bychom chtěli. A nemusí to být ničí "chyba". A naší společnou zodpovědností přece je, s přihlédnutím k dosavadnímu poznání a možnostem, aby na konci byla zdravá maminka a zdravý novorozenec.

 

Jak velký dopad mají na zdravotní stav ženy a rizikovost těhotenství jiné gynekologické zákroky, např. revize dělohy po zamlklém těhotenství? Zhoršují stav dělohy, která na sobě navíc třeba nese jizvu po císařském řezu?

 

Uvedené zákroky by neměly mít vliv na kvalitu děložní stěny, zákrok se totiž provádí na úrovni sliznice - vnitřní výstelky, a to mimo její základní vrstvu buněk. Někdy ovšem může být tato vrstva nechtěně porušena a může zde v příštím těhotenství dojít k "chybné placentaci". Toto se ale může stát i bez předchozího zásahu na děloze, kauzalitu - souvislost - nelze jednoznačně stanovit. Jednou z komplikací zmíněných zákroků může být tzv. perforace - proděravění dělohy. V místě jizvy je toto riziko výraznější, stále jde ale o komplikaci vzácnou, která se většinou sama zhojí (za pečlivého sledování), jen ojediněle je nutné chirurgické ošetření.

 

Lékaři běžně po třetím SC další těhotenství nedoporučují, v mnoha nemocnicích se v takovém případě nabízí ženě sterilizace. Je to opravdu nejlepší řešení? Vidíte nějakou jinou možnost? 

 

Po třetím SC další těhotenství není vhodné, ale není ani absolutně vyloučené - "zakázané". Riziko komplikací (trhlin, chybné placentace...) vícenásobně roste s každou další SC. Provést sterilizaci při třetím císařském řezu je ze zdravotního hlediska tím nejméně zatěžujícím postupem (není zde operace navíc, vyloučí se nežádoucí účinky léčiv nebo jiných postupů). Jakou metodou se zabrání dalšímu těhotenství, je ale věcí volby dané dvojice. Ještě musím poznamenat, že v naší Nemocnici Milosrdných bratří sterilizace neprovádíme, tedy ani nenabízíme, i když na nevhodnost dalšího těhotenství upozorníme.

 

Debata mezi zdejšími ženami, na kterou vlastně reaguje tento rozhovor, se zabývala nejen lékařskými aspekty, ale i morální stránkou věci. Katolická církev ukládá manželům povinnost, aby každé manželské spojení bylo zároveň otevřené životu. Jedinou povolenou metodou regulace početí je metoda přirozeného plánování, tedy sledování plodných a neplodných dnů. Co když ale tato metoda u konkrétního páru už opakovaně selhala? A lékaři hrozí, že další těhotenství může být životu nebezpečné? Setkala jste se s takovou situací? Jak ji lidé řeší, jaké řešení byste navrhla vy? 

 

Je to velmi komplikovaná otázka, na niž asi neexistuje jednoznačná odpověď, resp. alespoň já, po mnohém přemýšlení a mnohých diskusích či pročítání různých materiálů, na ni jednoznačnou odpověď nemám a ani nějaké "ANO" nebo "NE" nedokážu označit za "správné". Synod o rodině mluví o rozlišování, a to je myslím velmi důležité slovo. Manželé mají mít tolik dětí, kolik zvládnou, řekl mi jednou jeden z biskupů. ZVLÁDNOU. S tím, že pro některé páry to může znamenat třeba jen jedno, dodal. Nepovažuji za hlavní kritérium počet, ve smyslu "čím více dětí, tím větší a lepší jsem MATKA"...

Nejde přece jen o to, dítě odnosit a porodit. Ono zde je, roste, má potřeby, na jejichž naplnění závisí nejen jeho fyzické zdraví, ale i zdraví psychické, a taky formování jeho duše. Každý z rodičů uděláme nebo jsme už udělali při výchově mnoho chyb. Při naší únavě, vyčerpanosti, zavalením mnoha problémy a úkoly se tato naše selhávání vyskytují stále častěji a jsou závažnější. I toto myslím je třeba vzít v úvahu, o případech zhroucení matky nebo rozpadu rodiny z důvodů vyčerpání fyzicko-psychických rezerv nemluvě. 

Když přemýšlím o rodině a dětech, vidím několik "anomálií", které se týkají člověka. Především naprosto unikátní časovou osu - téměř třetina života spadá na růst a vývoj (v závěru ten sociální - studium, zaměstnání, osamostatnění se od rodičů), třetina na plodné období (fyziologicky u žen, sociálně - přes výjimky - i u mužů) a třetina na období post-reprodukční. Proto je potřeba, aby rodiče spolu "vydrželi" velmi dlouho a všechny děti tak spolu doprovodili až do jejich úplné dospělosti. Současně je důležité i období post-reprodukční ("babičky a dědečci"): lidé v tomto období mohou svou pomocí zlepšit podmínky pro své dospělé děti a jejich děti, tj. své vnuky (kdysi šlo o větší naději dítěte na dožití se dospělosti, dnes jde naštěstí "jen" o kvalitu jeho života). 

K sexualitě člověka - vidím ji jako důležitý "tmel", odměnu pro oba členy rodičovského páru, a to nejen na období péče o vlastní děti, ale i dobu pozdější, když přijdou vnoučata. V říši živočišné je naprosto nevídané, aby sexuální touha nemizela s otěhotněním nebo se ztrátou reprodukční schopnosti (sameček si mimo období samičí říje "ani neškrtne"). Není to tedy Božím darem a záměrem, abychom tohoto nevšedního nastavení moudře a prospěšně užívali?

V období, kdy je žena stále fyzicky schopná otěhotnět, ale zdravotní nebo i jiné podmínky pro plnohodnotné rodičovství jsou nepříznivé, současně chceme být "dobrými dcerami církve", je myslím namístě upřímný rozhovor a porada s knězem, nejlépe starším a zkušeným, který se dlouhodobě setkával se složitostmi a obtížnostmi života svých oveček. Vidím zde dva důležité aspekty - neničit počatý život (i medicína může něco takového nabídnout) a neničit dobrý, fungující vztah mezi manželi. A zbytek snad nechat Božímu milosrdenství...

 

Děkuji za rozhovor. 

 

MUDr. Ivana Čadková promovala na lékařské fakultě UJEP Brno v r. 1983. Od toho roku až dosud pracuje na gynekologicko-porodnickém oddělení Nemocnice Milosrdných bratří Brno, p.o. Základní specializaci (I. atestaci) složila v r. 1988, nejvyšší specializaci v oboru (II. atestaci) v r. 1995. V roce 2013 získala nástavbovou specializaci v oboru urogynekologie.

 

Grafy made by @Zdendanda. Díky!